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民事聲請假處分狀民事聲請假處分狀 訴訟標的金額：新台幣000,000元 聲　請　人：OOO 國民身分證字號：0000000000 住：００縣００市００里０鄰００宅00號 相　對　人：OOO　 國民身分證字號：0000000000 住：００縣００市００里０鄰００路00號 為聲請假處分事： 聲請事項： 一、聲請人願供擔保，請求裁定就聲請人簽發之支票（票號：NO:000000號、發票日：民國００年００月００日、金額：新台幣000,000元、付款銀行：００００商業銀行００分行），於本案判決確定前禁止相對人向付款人請求付款及轉讓第三人，並應將票據交由執行人員記載此項事由。 二、聲請費用由相對人負擔。 聲請假處分之原因： 緣相對人於民國００年００月００日以聲請人所簽發用以給付貨款（計新台幣000,000元）之支票乙紙遺失為由，向聲請人另行取得與貨款同等金額之支票乙紙（票號：NO:000000號、發票日：民國００年００月００日、金額：新台幣000,000元、付款銀行：００００商業銀行００分行），惟聲請人經向支票之付款銀行查證，始知該支票並無遺失之情事，相對人所述遺失原因並不存在，經聲請人向相對人為催討，但相對人仍不為返還，為防止相對人持該支票向付款人提示或轉讓第三人，爰依票據法施行細則第４條及民事訴訟法第５３８條之規定，聲請假處分如請求事項所示，如有釋明不足之處，聲請人願提供現金為擔保以代釋明。 此　　致 臺灣００地方法院民事庭　　公鑒 中　　 華 　 　民　 　 國　　 　　年　　　　月　 　　　日 具狀人：　 （蓋章） .msgcontent .wsharing ul li { text-indent: 0; } 分享 Facebook Plurk YAHOO! .